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      報(bào)告人性別：
      
             男 
             女
          
      
          
      
            
      藥品批準(zhǔn)文號(hào)：
      
            
          
      
          
      
            
      藥品批號(hào)：
      
            
          
      
          
      
            
      疑似不良反應(yīng)描述：
      
            
          
      
		  
      
          
      
            
      是否接受回訪：
      
             是 
             否
          
      
		  
      
		  
      藥物警戒聯(lián)系電話：0794-8421323     13767605403
      
		  
      
		  
      
          
          
          
      
      
    
      
  
      
  
  




    
  
  

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